Was genau ist eine Depression?

Jeder von uns hat den Begriff Depression schon mal gehört. Die weite Mehrheit verwendet die Worte "depressiv" und "traurig" synonym. Doch wie unterscheidet sich eine normale Traurigkeit von einer pathologischen Depression? Dazu ist es zunächst notwendig zu verstehen, dass die gewöhnliche Traurigkeit eine Emotion, also einen vorübergehenden Zustand darstellt, wohingegen es sich bei der Depression um einen Symptomkomplex handelt, innerhalb dessen die Traurigkeit nur eines der Elemente ist. Allen psycho-emotionalen Problematiken gemein ist, dass ein "zu viel" von etwas vorhanden ist. Psychische Störungen sind also kein qualitatives, sondern ein quantitatives Problem. So verhält es sich auch mit der Depression.

Die zwei gängigen Manuale – DSM-IV (Diagnostic and statistic manual for mental disorders) und ICD-10 (international classification of diseases) – legen klare Kriterien vor, ab wann von einer behandlungsbedürftigen Depression oder genauer gesagt einer depressiven Episode gesprochen werden kann. Im Folgenden sind die Kriterien aus dem DSM dargestellt:

A. Mindestens 5 von 9 Symptomen müssen über einen Zeitraum von mindestens 2 Wochen vorliegen. Wenigstens 1 dieser Symptome muss der Interesseverlust oder die depressive Verstimmung sein.

1. Niedergeschlagenheit und depressive Verstimmung an fast allen Tagen, für die meiste Zeit des Tages, von dem Betroffenen selbst berichtet und/oder von anderen beobachtet.

2. Deutlich verminderte Freude und/oder Interesseverlust an allen oder fast allen Aktivitäten an fast allen Tagen, für die meiste Zeit des Tages. (Dinge, die einem früher Spaß gemacht haben und nun mehr keinerlei Freude auslösen).

3. Deutlicher Appetit- und Gewichtsverlust ohne Diät (mehr als 5 % des Körpergewichts in einem Monat) oder übermäßiger Appetit und Gewichtszunahme.

4. Schlaflosigkeit oder ein vermehrtes Schlafbedürfnis (Hypersomnie) an fast allen Tagen.

5. Psychomotorische Unruhe oder übermäßige Trägheit an fast allen Tagen, subjektiv erlebt oder durch andere beobachtbar.

6. Energielosigkeit und Müdigkeit an fast allen Tagen.

7. Wertlosigkeitsgefühle und/oder übermäßige Schuldgefühle (kann einhergehen mit einem depressiven Wahn - "Ich bin weniger wert als alle anderen Menschen auf dem Planeten").

8. Verringertes Konzentrationsvermögen und Schwierigkeiten bei Denkprozessen (häufig kann man hier formale Denkstörungen wie Gedankenabrisse und Denkverlangsamung beobachten).

9. Intensives Beschäftigen mit dem Tod und/oder wiederkehrende Suizidgedanken oder Suizidversuche.

B. Die Symptome dürfen nicht die Kriterien einer gemischten Episode erfüllen.

C. Die Symptome sollten in klinisch bedeutsamer Weise Leidensdruck und Beeinträchtigungen in wichtigen Lebensbereichen verursachen.

D. Die Symptome sind nicht durch einen medizinischen Krankheitsfaktor, einem Medikament oder einer psychotropen Substanz verursacht (manchmal kann eine Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) zu depressionsähnlichen Symptomen führen).

E. Die Krankheitssymptome können nicht besser durch eine einfache Trauer oder einer anderen affektiven Störung erklärt werden. (Sollte die Trauerphase um eine geliebte Person länger als 2 Monate bzw. 6 Monate laut ICD andauern, kann davon ausgegangen werden, dass sich die primäre Trauer in einer Depression bzw. komplizierten Trauer entwickelt hat).

Es gibt nicht "die" Depression, sondern verschiedene Varianten. Es wird zwischen unipolaren und bipolaren affektiven Störungen unterschieden. Bei den bipolaren Störungen treten zusätzlich zur depressiven Symptomatik auch manische bzw. hypomanische Episoden auf. Zur besseren Überschaubarkeit wird in diesem Artikel lediglich auf die unipolaren Störungen eingegangen, also das, was wir Depression nennen.

Manche werden vielleicht einen Teil der oben beschriebenen Symptome auf sich selber beziehen und denken "aber das ist doch normal, das hat doch jeder ab und zu". Dieser Gedanke stimmt partiell, denn fast jeder hat mal in seinem Leben schlaflose Phasen oder Gefühle der Niedergeschlagenheit gehabt, ohne dass dabei von einer Depression die Rede sein muss. Solange es nur bei dem "ab und zu" bleibt, ist es noch keine Störung. Sobald jedoch das vorgegebene Zeitkriterium überschritten wurde, verhält es sich anders. Es ist das Ausmaß, welches die Krankheit ausmacht. Gesundheit und Krankheit sind ein Kontinuum – man kann nie absolut gesund oder absolut krank sein.

Wie häufig sind Depressionen ?

Die unipolare Depression ist die weltweit am häufigsten diagnostizierte psychische Störung. Etwa 10-25 % aller Frauen und 5-12 % aller Männer haben ein Mal in ihrem Leben eine depressive Episode gehabt (Lebenszeitprävalenz). Wie man der Statistik entnehmen kann, ist das weibliche Geschlecht häufiger betroffen. Ca. jede fünfte Frau hat laut Daten ein Mal im Lebensverlauf eine Depression diagnostiziert bekommen. Die Prävalenz von bipolaren Störungen ist deutlich niedriger (0,8-1,6 %) und kommt bei Männern und Frauen gleich häufig vor. Das durchschnittliche Ersterkrankungsalter für unipolare Depressionen liegt bei Mitte 20.

Wie kann man affektive Störungen diagnostizieren ?

Zur Diagnostik kann der Therapeut in einem Anamnesegespräch die DSM-Kriterien nacheinander durchgehen. Der Patient wird z.B. gefragt, ob ihm im Vergleich zu früher viele Aktivitäten keinen Spaß mehr machen. Zusätzlich existiert eine Reihe an Testverfahren, die häufig bei der Diagnostik von Depressionen eingesetzt werden. Ein Beispiel dafür ist das Depressionsinventar von Beck (BDI). Im BDI-2 werden im Gegensatz zu seinem Vorläufer beide Richtungen hinsichtlich Schlaf und Appetit berücksichtigt - sowohl ein zu geringes als auch ein zu hohes Schlafbedürfnis sind ein Indiz. Der Test besteht aus 21 Fragen, welche auf einer Skala von 0-3 beantwortet werden. Eigenschaften, die gefragt werden sind: Schuldgefühle, Müdigkeit, Traurigkeit, Pessimismus, Interessenverlust, Weinen, Selbstablehnung etc. Die Bearbeitungszeit beim BDI-2 liegt bei 10-15 Minuten. Ein Beispielitem aus dem Test ist:

0 Ich habe nicht das Gefühl, schlechter zu sein als alle anderen

1 Ich kritisiere mich wegen meiner Fehler und Schwächen

2 Ich mache mir die ganze Zeit Vorwürfe wegen meiner Fehler und Schwächen

3 Ich gebe mir für alles, was schief läuft, selber die Schuld

Der Test ist so aufgebaut, dass ein Wert von 0 für nicht-depressive Tendenzen steht, während die 3 eine starke depressive Ausprägung bedeutet. Der maximale Summenwert, den man haben kann, ist 63. Basierend auf den Score, ergeben sich folgende Kategorien:

0-8 = Keine Depression

9-13 = Minimale D.

14-19 = Leichte D.

20-28 = Mittelschwere D.

29-63 = Schwere D.

Weitere geläufige Tests sind der ADS (Allgemeiner Depressionstest) und HAMD (Hamilton Depressionsskala). Wobei letzterer aufgrund mehrerer testtheoretischer Mängel kritisiert wurde.

Wie kommt es zu Depressionen ?

Die Gründe für das Entstehen von affektiven Störungen sind sehr vielfältig. Um diesen Prozess besser zu verstehen, ist es hilfreich, die Vorstellung einer linearen Kausalität abzulegen und stattdessen eine systemische Denkweise zu übernehmen. Eine psychische Störung ist die Konsequenz aus vielen Einzelursachen, welche unterschiedlich stark zur Wirkung beitragen. Grob kann zwischen biologischen/genetischen und psychosozialen Faktoren unterschieden werden:

Biologische Faktoren:

• Genetik
• Serotonin
• GABA
• Schilddrüsenhormon
• Monoaminoxidase

Psychologische Faktoren:

• Persönlichkeit
• Verstärkerverlust (Ausbleiben von Belohnungen)
• Erlernte Hilflosigkeit (jede Verhaltensweise führt zu negativen Konsequenzen)
• Soziale Faktoren
• Dysfunktionale Überzeugungen

Gehen wir näher auf den letzten Punkt der dysfunktionalen Überzeugungen ein und schauen uns das Modell der kognitiven Triade an. Dieses Erklärungsmodell wurde von dem amerikanischen Psychologen Aaron Timothy Beck entworfen, welcher als Vater der kognitiven Verhaltenstherapie gilt.

Er fasst die kognitiven Entstehungsfaktoren einer Depression zu 3 Kategorien zusammen:

"Es sind nicht die Dinge selbst, die uns beunruhigen, sondern die Vorstellungen und Meinungen von den Dingen." (Epiktet)

Irrationale Grundeinstellungen führen zu negativen automatischen Gedanken, die ihrerseits quälende Affekte wie Traurigkeit, Scham, Schuld und Wertlosigkeitsgefühle hervorrufen. Folgende kognitive Denkfehler verzerren die Wahrnehmung von Betroffenen auf pathologische Weise:

• Dichotomes (schwarz-weiß) Denken
  • Alle Dinge werden in absolut gut (weiß) und absolut schlecht (schwarz) unterteilt
  • Es gibt nur eine perfekte und eine katastrophale Lösung für jedes Problem, Zwischenabstufungen werden nicht mehr wahrgenommen
• Personalisieren (Internalisieren)
  • Negative Ereignisse werden internal attribuiert (man gibt sich selbst die Verantwortung für schlechte Ereignisse) => "Unsere Mannschaft hat verloren, weil ICH zu unfähig war"
  • Negative Aussagen werden auf sich selbst bezogen, obwohl diese gar nicht an einen selbst gerichtet waren und kein logischer kausaler Zusammenhang bestand
• Übergeneralisieren
  • Aus einzelnen Dingen und Ereignissen werden irrationale induktive Schlüsse gezogen und daraus universal gültige "absolute Wahrheiten" gebildet
    => "Er ist ein Mann und war gewalttätig, demzufolge sind ALLE Männer gewalttätig",
    "Sie ist eine Frau und hat mich reingelegt, demzufolge sind ALLE Frauen hinterlistig",
    "Er ist ein Mensch und hat mich verraten, demzufolge sind ALLE Menschen verlogen"
• Maximierung und Minimierung
  • Negative Ereignisse werden an Ausmaß und Bedeutung überbewertet; positive Ereignisse und eigene Leistungen werden unterbewertet ("Es ist egal, dass ich das Studium mit einer sehr guten Note abgeschlossen habe, das macht mich noch lange nicht wertvoll";"Es ist sehr schlecht, dass ich diesen Job nicht bekommen habe, dies ist der ultimative Beweis dafür, dass ich unfähig bin")
• Selektive Wahrnehmung
  • Isolierte Aussagen und Geschehnisse werden aus dem Gesamtkontext gerissen und zur Grundlage für weitere Schlüsse herangezogen => Ein Student wird vom Dozenten nach der mündlichen Prüfung bewertet, wobei sowohl positive als auch negative Bewertungen enthalten sind. Der Student nimmt jedoch nur die negative Rückmeldung wahr und prägt sich auch ausschließlich nur diese ein

Der zweite Punkt, auf den ich gerne näher eingehen würde, ist der Verstärkerverlust. Was ist damit gemeint?
Man kann unterscheiden zwischen:

Belohnungstyp I = Direktes Eintreten von etwas Positivem (wohlschmeckendes Essen etc.)

Belohnungstyp II = Ausbleiben von etwas Negativem (Ausbleiben von Schmerz etc.)

Bestrafungstyp I = Direktes Eintreten von etwas Negativem (Beleidigung etc.)

Bestrafungstyp II = Ausbleiben von etwas Positivem (Gehaltskürzung etc.)

Ein unvorteilhaftes Ungleichgewicht in der Menge der operanten Belohnungen und Bestrafungen führt konsequenterweise zu einem Motivationsdefizit, woraufhin der Antriebsverlust unausweichlich ist. Aufgrund des Mangels an positiv erlebten Ereignissen (=Belohnungen), wie z.B. soziale Anerkennung, angenehme Körperempfindungen oder Erfolgserlebnissen kann den Bestrafungen nicht mehr entgegengesteuert werden. Im Therapieteil dieses Artikels wird darauf eingegangen, was man gegen den Verstärkerverlust (=Belohnungsverlust) machen kann.

Der Zusammenhang zwischen Depression und Suizidalität

Derjenige Aspekt von Depressionen, der sie am gefährlichsten macht, ist das potenzielle Auftreten von Suizidgedanken- und -handlungen. Etwa 10 % aller depressiven Patienten begehen aufgrund dieser Störung Selbstmord. Bei Frauen sind häufigere Selbstmordversuche zu verzeichnen als bei Männern. Jedoch sind dafür die Suizidversuche bei Männern signifikant häufiger "erfolgreich". Das liegt wahrscheinlich auch daran, dass Männer die sogenannten harten Methoden bevorzugen (von der Brücke springen, sich erhängen etc.), während Frauen weiche Methoden vorziehen (z.B. Gift).

Man kann nicht häufig genug betonen, wie wichtig es ist, den Patienten explizit nach Suizidedanken-, Absichten und Versuchen zu fragen. Denn der beste Prädiktor für einen Selbstmordversuch ist ein vorheriger Selbstmordversuch. Nach dem ersten Suizidversuch ist die Wahrscheinlichkeit, einen Zweiten zu begehen, viel höher.

Intuitiv würde jeder annehmen, dass der Depressionsgrad linear mit dem Suizidrisiko korreliert. Allerdings ist es so, dass dieser Zusammenhang eher umgekehrt u-förmig ist. Bei einer schweren Depression ist der Antrieb schon so gering, dass der Betroffene nicht einmal mehr die Energie hätte, seinen Suizidwunsch überhaupt in die Tat umzusetzen. Aus diesem Grund sollte man suizidale Patienten mit schwergradigen Depressionen gerade dann am meisten im Auge behalten, wenn es ihnen wieder etwas besser geht und die Depression "nur" noch mittelgradig ist. Dann verfügen die Betroffenen nämlich wieder über genug Antrieb, um ihren eventuell noch bestehenden Selbstmordplan tatsächlich zu verwirklichen.

Wie kann man affektive Störungen therapieren ?

Die Möglichkeiten, sich an die Behandlung einer Depression heranzuwagen, sind unzählig und reichen von den wissenschaftlich gründlich erforschten Verhaltenstherapiemethoden bis hin zu den in keinster Weise belegbaren esoterischen "Methoden". Wir werden es aus Respekt vor den Patienten, die wirklich Hilfe suchen, vorziehen ausschließlich auf die empirischen (wissenschaftlichen) Methoden einzugehen.

Eine relativ effiziente verhaltenstherapeutische Technik ist die Erstellung von Verstärkerplänen. Wie weiter oben erwähnt, ist einer der möglichen Gründe für Depressionen das Ausbleiben von Belohnungen (Belohnungstyp I = direktes Eintreten von etwas Positivem; Belohnungstyp II = Ausbleiben von etwas Negativem). Aus dem Grund, dass es einen entscheidenden Zusammenhang zwischen Antriebslosigkeit und depressiven Gedanken gibt, ist es notwendig, dem Antriebsverlust entgegenzusteuern. Mithilfe eines Selbstbeobachtungsprotokolls bekommt man einen Überblick darüber, an welchen Tagen man sich schlechter gefühlt hat und mit welcherart Tagesereignissen dies überzufällig häufig zusammenhängt. Ein solches Protokoll könnte z.B. so aussehen:

Notieren Sie sich Ihre Stimmung zu den jeweiligen Uhrzeiten (kann auch stündlich oder alle 2 Stunden sein) und die jeweiligen Aktivitäten. Sie werden sehr bald einen Zusammenhang erkennen zwischen ihren Tageshandlungen und ihrer Befindlichkeit. Vor allem dürften Sie feststellen, dass an den Tagen, an denen Sie sich am schlechtesten gefühlt haben, Sie minimal, bis überhaupt keine Tätigkeiten vorgenommen haben, die sie als positiv wahrnehmen - ein sicheres Anzeichen für Verstärkerverlust. Nun gilt es, einen Selbstverstärkerplan zur Planung positiver Aktivitäten aufzustellen.

Das könnte so aussehen:

Das ist nur ein einzelnes Beispiel und würde natürlich allein nicht ausreichen. Wie Sie den Selbstverstärkerplan gestalten, ist komplett Ihnen überlassen.

Das Verhalten oder die Kognitionen therapieren ?

Vielleicht werden Sie sich gefragt haben, ob ein Verstärkerplan überhaupt etwas bringt, wenn doch die Kognitionen (Überzeugungen) dysfunktional sind und sowieso jede Aktivität als negativ wahrgenommen werden würde. Hierbei kommt man in die Zwickmühle, sich zu entscheiden, ob man bei der Therapie zuerst beim Verhalten oder bei den Kognitionen ansetzt. Bei einer überwiegend kognitiv orientierten Therapie würde es so aussehen:

In diesem Fall würde man zuerst bei den Kognitionen (irrationalen Überzeugungen) ansetzen. Eine typische kognitiv-therapeutische Technik ist der Sokratische Dialog, wobei die dysfunktionalen Annahmen durch geschickte Formulierungen infrage gestellt werden, um so deren Wirkung abzuschwächen. Auf diese Weise würden mehr positive Emotionen auftreten, woraufhin sich auch das Verhalten ändert.

Im anderen Fall, in dem man zuerst beim Verhalten ansetzt, würde es hingegen so aussehen:

Hier beginnt man beim Verhalten, indem man z.B. mittels Verstärkerplänen sein Aktivitätsniveau erhöht. Dies führt schon rein physiologisch zu Veränderungen im Transmitterhaushalt, wodurch man für positive Emotionen zugänglicher wird. Dadurch wiederum wird es wahrscheinlicher, dass auch positive Gedanken auftreten. In einem angenehmen emotionalen Zustand erinnert man sich leichter an angenehme Ereignisse aus der Vergangenheit und erwartet eher positive Ereignisse in der Zukunft. Beim Einsatz dieser Methode wird schnell klar, wie sehr das Aktivitätsniveau mit Depressionen zusammenhängt.

Welche von beiden Richtungen die effektivere ist, hängt individuell von dem Fall ab. Bei manchen Patienten ist der Sokratische Dialog keine gute Wahl, bei anderen hingegen wäre er durchaus nützlich.

Häufige Fehler im Umgang mit depressiven Patienten

• Patienten versuchen einzureden, es ginge ihm eigentlich gar nicht so schlecht
• Patienten beschuldigen und/oder kritisieren ("Das war nicht vernünftig von Ihnen", "Sie hätten lieber….", "Sie hätten nicht….tun dürfen")
• Sich nicht trauen, den Patienten nach Suizidgedanken zu fragen
• Floskeln ("Kopf hoch, jeder hat mal schlechte Tage")
• Dem Patienten raten, die Umgebung zu wechseln
• Patienten auffordern, sich "zusammenzureißen"

Die peinliche Praktik, eine depressive Person zum "Zusammenreißen" aufzufordern, ist nicht nur bei Laien, sondern leider auch bei ausgebildeten Psychotherapeuten anzutreffen. Ein solches Vorgehen ist statt explorativ imperativ und sorgt für keinerlei Informationsgewinn. Warum es keine gute Idee ist, dem Patienten Vorwürfe zu machen, dürfte allein schon aus den Kriterien selbst ersichtlich werden.

Manchmal trauen sich Therapeuten nicht, einen depressiven Patienten nach Suizid zu fragen, weil sie befürchten, dass sie ihn dadurch erst auf diese Idee bringen könnten. Es ist jedoch von zwingender Notwendigkeit, diese Information zu erfragen, um im Notfall die nötigen Maßnahmen zu veranlassen. Wenn der Patient Suizidgedanken gehabt hatte, dann kann die Frage ja nicht mehr kausal dafür verantwortlich gewesen sein. Wenn er keine Selbstmordgedanken vorher hatte, dann wird die Frage allein nicht der Anstoß dafür sein, es doch zu versuchen. Suizidvorstellungen entwickeln sich meistens allmählich und entstehen nicht plötzlich in einer bestimmten Situation.