Was ist AD(H)S ?

Autor: Dipl.-Psych. Stefan Kurktschiev

Das Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom stellt eine typische Störung des Kindes- und Jugendalters dar. Das Hauptcharakteristikum ist eine tiefgreifende und beeinträchtigende Unaufmerksamkeit. Die mit ADS in Verbindung stehende und häufig gleichgestellte Hyperaktivität kann auftreten, muss aber nicht. Oftmals kann eine Aufmerksamkeitsstörung auch ohne Hyperaktivität in Erscheinung treten.


Die Kriterien für AD(H)S im DSM 5 (diagnostic and statistic manual of mental disorders) und ICD 11 (international classification of diseases) überschneiden sich weitestgehend, aus welchem Grund im Folgenden lediglich die DSM- Kriterien herangezogen werden:


Mindestens 6 von 9 Kriterien müssen über einen Zeitraum von nicht weniger als 6 Monaten vorhanden gewesen sein.


Unaufmerksamkeit: (6/9)

  • Beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei Aufgaben
  • Kurze Aufmerksamkeitsspanne: hat Schwierigkeiten, bei Vorträgen, Gesprächen oder längeren Leseaufgaben konzentriert zu bleiben.
  • Abneigung gegenüber lang anhaltenden Aufgaben, die Konzentration erfordern
  • Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn direkt angesprochen wird und ist mit den Gedanken woanders
  • Verliert und lässt häufig Gegenstände herumliegen (z.B. Schulmaterialien, Geldbörsen, Schlüssel, Unterlagen, Brillen, Mobiltelefone)
  • Leichte Ablenkbarkeit von äußeren Reizen oder eigenen Gedanken
  • Große Schwierigkeiten, Tätigkeiten und Aufgaben zu planen und zu organisieren
  • Begonnene Aufgaben werden häufig unvollständig ausgeführt und/oder nicht beendet
  • Vergesslichkeit bei alltäglichen Angelegenheiten (z.B. Hausarbeit; bei Jugendlichen und Erwachsenen: Rückrufe tätigen, Rechnungen bezahlen, Termine einhalten)

Ebenso für die anderen 2 Hauptsymptome gilt, dass mindestens 6 von 9 Kriterien über einen Zeitraum von mindestens einem halben Jahr aufgetreten sein müssen.


Hyperaktivität und Impulsivität: (6/9)

  • Steht häufig in Situationen auf, in denen dies unerwünscht ist
  • Übermäßiger Rededrang
  • Ständig "auf Achse", scheint wie "getrieben" zu sein
  • Zappelt exzessiv mit Händen und Füßen
  • Kann nicht leise spielen
  • Läuft häufig herum oder klettert
  • Kann nicht abwarten bis er/sie an der Reihe ist
  • Beendet häufig Sätze von anderen
  • Unterbricht und stört andere oft

Einige der Symptome sollten vor dem 7. Lebensjahr (veraltet gemäß DSM 4) zum ersten Mal aufgetreten sein (12. Lebensjahr gemäß DSM 5). Es müssen Anzeichen für einen klinisch bedeutsamen Leidensdruck und/oder Beeinträchtigung in sozialen und schulischen/beruflichen Aktivitäten vorliegen.


Die Symptome sollten auch nicht ausschließlich im Rahmen einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung oder Psychose auftreten und nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden können.


Es gibt 3 Subtypen von ADHS:


  • kombinierter Typus (hyperaktiv und unaufmerksam)
  • überwiegend unaufmerksamer Typ
  • vorwiegend hyperaktiver Typ

Aus dem Grund, dass die DSM und ICD- Kriterien für Kinder konzipiert wurden, ist eine Diagnostik im Erwachsenenalter oft problematisch, da diese retrospektiv erfolgt. Die folgenden Wender Utah Kriterien sind speziell für Erwachsene mit ADS vorgesehen:


  • Unaufmerksamkeit
  • Hyperaktivität
  • Impulsivität
  • mangelnde Affektkontrolle (mangelnde Frustrationstoleranz)
  • Affektlabilität (häufige Stimmungswechsel)
  • Desorganisation (gestörte Planung und Organisation)
  • Emotionale Überreagibilität (mangelndes Stress-Management)


Wer ist von AD(H)S betroffen ?


Laut Farone et al. (2003, 2004) sind 5-10 % im Kindesalter, und 4 % im Erwachsenalter betroffen. Jungs sind 3-8 Mal häufiger betroffen als Mädchen. Bei knapp der Hälfte der Kinder mit AD(H)S persistieren die Symptome bis ins Erwachsenenalter. Die Gründe für das Fortbestehen sind vielfältig. Einige Beispiele sind:


  • genetische Vorbelastung
  • psychiatrische Komorbidität
  • psychosoziale Belastungsfaktoren:
    • Kriminalität in der Familie
    • psychiatrische Erkrankung(en) der Eltern
    • niedrige soziale Schicht
    • Ehestreit oder Scheidung/Trennung der Eltern
    • Pflegeheim- oder Pflegefamilie


Wie kann man ADHS diagnostizieren ?


Es besteht generell immer die Möglichkeit, die Symptome nach dem DSM-V oder ICD-10 in einem Anamnesegespräch zu explorieren. Darüber hinaus liegt mittlerweile eine relativ große Auswahl an Testverfahren vor, welche die Symptome von ADS abfragen. Die Schwierigkeit besteht in beiden Fällen darin, im Erwachsenenalter eine zuverlässige retrospektive Diagnostik zu gewährleisten


  • WURS (Wender Utah Rating Scale)
    • Selbstbeurteilungsinstrument
    • 25 Items (Fragen)
    • Kritik, dass es überwiegend Hyperaktivität und Impulsivität operationalisiert

  • HASE (Homburger ADHS Skalen für Erwachsene)
    • Besteht aus 4 Einzelverfahren
    • 10-30 Min. Bearbeitungszeit pro Test

  • KATE (Kölner ADHS- Test für Erwachsene)
    • Besteht aus 5 Einzeltests
    • Bearbeitungszeit insgesamt 7-12 Minuten

  • CAARS (Conners Skalen zu Aufmerksamkeit und Verhalten für Erwachsene)
    • 4 Skalen: Unaufmerksamkeit/Gedächtnisprobleme; Hyperaktivitä/motorische Unruhe; Impulsivität/emotionale Labilität; Selbstkonzeptprobleme

  • BADDS (Brown Attention-Deficit Dysorder Scales)
    • 5 Cluster (Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit und Konzentration; Organisation auf der Arbeit; Aufrechterhaltung von Energie und Anstrengung; Arbeitsgedächtnis; Affektkontrolle)

Ein Nachteil von Selbstbeurteilungsinstrumenten ist, dass Angaben unbewusst oder absichtlich verfälscht werden können. Aus diesem Grund sind für die zuverlässige Diagnostik von hyperkinetischen Störungen Fremdbeurteilungsbogen unumgänglich. Bei rückwirkender Diagnostik im Erwachsenenalter wird empfohlen, sich Schulzeugnisse sowie darin enthaltene Einschätzungen der Lehrer anzuschauen. Wiederholte Anmerkungen wie "arbeitet oft unkonzentriert" oder "hat Mühe, dem Unterrichtsgeschehen zu folgen" sind Indizien, die ein nicht unerhebliches Gewicht haben.


Zum Repertoire der Diagnostik gehören auch Intelligenztests, um eine Intelligenzminderung (F7) im Sinne des ICDs auszuschließen. Ein gängiges Instrument zu diesem Zweck ist der HAWIK (Hamburger Wechsler Intelligenztest für Kinder), der 4 Kategorien umfasst: Wahrnehmungsgebundenes logisches Denken (WLD), Sprachverständnis (SV), Arbeitsgedächtnis (AG) und Verarbeitungsgeschwindigkeit (VG). Typischerweise lässt sich bei Kindern mit ADS-Symptomatik ein durchschnittlicher IQ-Gesamtwert beobachten, wobei die Werte für AG und/oder VG signifikant niedriger sind als für WLD und SV.


Weitere diagnostische Verfahren, die vor allem für den Ausschluss einer organischen Ursache in Frage kommen, sind das EEG (Elektro-Encephalogramm), MRT (magnetische Resonanz Tomographie) und Laboruntersuchungen (TSH), um eine Schilddrüsenunterfunktion auszuschließen. Patienten mit ADHS sollten unauffällige Befunde bei den medizinischen Tests aufweisen.


Darüber hinaus bietet sich eine Verhaltensbeobachtung an, um insbesondere Symptome der Hyperaktivität zu erfassen. Zwei typische Beispiele sind Spiel- und Hausaufgabensituationen, in denen die Impulsivität und Überaktivität des Kindes beobachtet und protokolliert werden kann.


Häufig ist bei betroffenen Jungs ein exzessives Zappeln mit den Händen und/oder Füßen bemerkbar, welches die Erledigung der Hausaufgaben erschwert. In Spielsituationen können ebenfalls Symptome von Impulsivität beobachtet werden, zu denen typischerweise das nicht-Abwarten-Können gehört.




Die Paradoxie der Hyperaktivität bei ADS


Oftmals kommt es bei vielen Betroffenen und Angehörigen zu Verwirrung, was den Zusammenhang von Hyperaktivität und ADS angeht. Die weite Mehrheit vertritt die Überzeugung, dass Kinder mit ADS überaktiv sind. Das Paradoxe ist jedoch, dass diese im Gegenteil unteraktiviert sind. Die beobachtbare Überaktivität, die mit "Zappelphilipp" in Verbindung gebracht wird, ist das Ergebnis einer Selbststimulation des Kindes, welches ansonsten im Normalzustand unteraktiviert wäre im Vergleich zu Kindern ohne Symptome. Diese Selbststimulierung wird benötigt, um auf ein normales Aktivitätsniveau zu kommen. Heranwachsende ohne ADS brauchen das in der Regel nicht, um normal aktiviert zu sein. Das Problem an diesem Störungsbild ist also die Unteraktivierung. Dies lässt sich auch durch Belege, dass der Anteil der für den Schlaf typischen, niedrig frequenten Theta-Wellen bei ADSlern höher ausfällt als bei unauffälligen Personen, untermauern. Es ist deshalb wichtig, diesen paradoxen Zusammenhang zu verstehen, da sonst bei Eltern und Lehrern irrtümlicherweise der Eindruck entsteht, Kinder mit ADS hätten "zu viel Energie".



Wie kann man ADHS behandeln ?


Klassischerweise werden für die Intervention Psychopharmaka verwendet, deren Wirksamkeit bei erwachsenen Patienten jedoch nicht hinreichend belegt ist. Ein bekannter Wirkstoff, welcher in den am häufigsten verabreichten Medikamenten enthalten ist, ist das Methylphenidat. Dieses ist ein Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer, welcher dazu beiträgt, dass mehr dopaminerge Katecholamine in den synaptischen Spalt bleiben. Bekannte Handelsnamen mit diesem Wirkstoff sind Ritalin, Medikinet, MethylpheniTAD und Concerta.


Eine andere, weniger verbreitete Methode ist das Neuro-Feedback. Die Grundidee ist, dass Patienten mittels visueller Rückmeldung ihrer Aufmerksamkeit, diese mit Übung zu steuern lernen. Die Hirnströme werden via EEG-Gerät erfasst und auf einem Bildschirm in verschiedenen Darstellungsformen rückgemeldet. Dabei kann es sich z.B. um einen Kreis handeln, dessen Größe von dem Aufmerksamkeitszustand beeinflusst wird. Mit der Zeit bekommen Patienten ein Gefühl dafür, wie sie den Kreis auf die gewünschte Größe lenken und somit gezielt ihre Konzentration aufrechterhalten. Es gibt zwar widersprüchliche Befunde zur Wirksamkeit von Neurofeedback, jedoch stellt das Verfahren dennoch eine mögliche Ergänzung zur Medikamententherapie dar.


Die Kosten für EEG-Feedback-Trainings werden in den meisten Fällen von der regulären Krankenkasse nicht übernommen und es gibt nicht viele Praxen, die eine solche Therapieform anbieten.



Einstellungen zu dem Thema


Die Meinungen zum Thema AD(H)S sind konträr. Einige katastrophisieren die Folgen und ziehen übermäßig die Einnahme von Medikamenten in Betracht, was die Gefahr einer Stigmatisierung birgt. Andere hingegen bagatellisieren das Störungsbild und denken es handele sich gar nicht um eine behandlungsbedürftige Symptomatik, sondern lediglich um eine höhere "Lebhaftigkeit" des Kindes. Beide Sichtweisen sind destruktiv und für Betroffene nicht sehr hilfreich. Die wertschätzende Anerkennung des Problems und die rechtzeitige Ergreifung von Maßnahmen ist Voraussetzung für die Intervention. Ein klassischer Fehler von vielen behandelnden Therapeuten ist der Versuch, einem überzeugten Patienten das Krankheitsbild herauszureden. Aus der Therapiewirksamkeitsforschung ist bekannt, dass allein schon die Akzeptanz der psychischen Störung gepaart mit einer umfassenden Psychoedukation dem Betroffenen ein Sicherheitsgefühl gibt, zu wissen "was er hat".


Ein anderes weit verbreitetes Problem ist, dass die Symptomatik von hyperkinetischen Störungen bei Laien dazu verleitet, das betroffene Kind als "dumm" zu etikettieren. Dies führt bei manchen Kindern dazu, diese Erwartung unbewusst zu erfüllen, bzw. erfüllen glauben zu müssen (Rosenthal-Effekt) und wirkt sich negativ auf den Selbstwert aus.


Abschließend kann man zusammenfassen, dass ADS eine ernst zu nehmende Störung des Kindes- und Jugendalters darstellt, von der auch Erwachsene betroffen sind. Die umfassende Diagnostik und Aufklärung geben dem Patienten ein Sicherheitsgefühl, zu verstehen, was "mit ihm passiert". Neurofeedback-Trainings können als Methode genutzt werden, um die eigene Aufmerksamkeit steuern zu lernen. Dies führt wiederum zu einer höheren Selbstwirksamkeit, was ein wichtiges Therapieziel ist.


Quellen:
- American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596